為持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椋刈o(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，全市醫(yī)保系統(tǒng)接受社會(huì)各界和廣大群眾的監(jiān)督舉報(bào)，現(xiàn)將欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)方式及相關(guān)事宜公示如下:

一、舉報(bào)范圍

全市醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中心機(jī)構(gòu)及工作人員；醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及工作人員；參保人員；職業(yè)騙保團(tuán)伙等欺詐騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)線索。

二、舉報(bào)內(nèi)容

1.醫(yī)療保障部門：通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，以及以其他方式騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

四、2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（1）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥等套取醫(yī)保資金；

（2）偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（3）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

（4）分解住院、掛床住院；

（5）不執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證；

（6）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（7）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（8）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（9）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療；

（10）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)?；?；（11）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)?；?；

（12）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椤?/p>

3.定點(diǎn)藥店：

（1）串換藥品，將不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤贰⑨t(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)?；鹂芍Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進(jìn)行銷售，并納入醫(yī)保基金結(jié)算;

（2）偽造、變?cè)焯幏交驘o處方向參保人銷售須憑處方購(gòu)買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結(jié)算；

（3）超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結(jié)算；

（4）不嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購(gòu)藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購(gòu)買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變?cè)斓尼t(yī)保憑證（社?？ǎ?，仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；

（5）與購(gòu)買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社?？ǎ┎扇】账?，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進(jìn)行兌換支付，騙取醫(yī)?；鸾Y(jié)算；（6）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；

（7）定點(diǎn)零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣牟利、串換藥品等行為；

（8）其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。

4.參保人員：

（1）偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)?；鹬С?；

（2）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（3）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

（4）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。

5.職業(yè)騙保團(tuán)伙：

（1）違反醫(yī)保政策，幫助非參保人員虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系等享受醫(yī)療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫(yī)保資格；

（2）非法收取參保人員醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)療保險(xiǎn)證件到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)付相關(guān)費(fèi)用或套現(xiàn)；

（3）協(xié)助醫(yī)院組織參保人員到醫(yī)院辦理虛假住院、掛床住院；

（4）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

五、舉報(bào)方式

舉報(bào)反映情況要以事實(shí)為依據(jù)，提倡實(shí)名舉報(bào)，經(jīng)查實(shí)的欺詐騙保違法違規(guī)行為線索，按照《陜西省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》要求，將嚴(yán)格保密舉報(bào)人信息，并按照案值的一定比例給予舉報(bào)人最高20萬元，最低500元的一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。