醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽查工作制度

為了規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的稽查工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、勞動(dòng)和社會(huì)保障部《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》，結(jié)合工作實(shí)際，特制定本制度。

1、本制度所稱業(yè)務(wù)稽查是指縣醫(yī)保局依法對(duì)參保人員、單位繳費(fèi)情況和醫(yī)保保障待遇享受，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和醫(yī)?；鹬Ц肚闆r進(jìn)行的檢查，相關(guān)業(yè)務(wù)股室醫(yī)?；?/span>收繳、支付情況的監(jiān)督檢查。

2、凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的個(gè)人以及醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦單位都屬于稽核范圍。

3、繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人申報(bào)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)是否符合國(guó)家規(guī)定。

4、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件、項(xiàng)目、支付標(biāo)準(zhǔn)是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，是否符合基金支付程序。

5、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受者與其供養(yǎng)直系親屬享受待遇是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，是否存在重復(fù)享受、冒領(lǐng)和騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等行為。

6、稽查工作按照下達(dá)的工作任務(wù)（稽核單位數(shù)、人數(shù)、內(nèi)容、重點(diǎn)），根據(jù)上年度醫(yī)療基金使用基數(shù)匯總、分析，結(jié)合日?；?、重點(diǎn)稽核、舉報(bào)稽核的方式，從解決有傾向性、普遍性的問(wèn)題入手，確定稽核對(duì)象，提交稽核工作計(jì)劃（計(jì)劃包括稽核的目的、范圍、內(nèi)容、人員分工、時(shí)間安排等），經(jīng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

7、實(shí)施稽查工作時(shí)，應(yīng)提前三日將《醫(yī)保保險(xiǎn)稽查通知書》送達(dá)稽核對(duì)象，告知被稽核對(duì)象進(jìn)行稽核的日期、內(nèi)容、要求和需要準(zhǔn)備的材料等事項(xiàng)，特殊情況下，也可以不事先通知。

8、執(zhí)行稽核公務(wù)由兩名以上工作人員進(jìn)行，出示相關(guān)證件并說(shuō)明身份。

9、開展稽核工作時(shí)，可查閱參保工資報(bào)表、財(cái)務(wù)報(bào)表、賬冊(cè)、會(huì)計(jì)憑證以及繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的相關(guān)材料；可對(duì)與繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)相關(guān)的材料進(jìn)行記錄、照相、復(fù)制；對(duì)參保單位的參保、繳費(fèi)情況進(jìn)行調(diào)查、詢問(wèn)；可以查閱病歷和相關(guān)住院信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)情況，對(duì)領(lǐng)取待遇的個(gè)人進(jìn)行資格認(rèn)證。并做好《醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作記錄》，稽核工作記錄由稽核員和被稽核單位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）共同簽名或蓋章。被稽核單位法定代表人拒不簽名或蓋章的，應(yīng)注明拒簽原因。

10、稽核工作結(jié)束時(shí)，可以將稽查情況向有關(guān)人員進(jìn)行通報(bào)，雙方簽字確認(rèn)，增加工作透明度，同時(shí)驗(yàn)證稽核工作有無(wú)重大遺漏。

11、稽核工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向局領(lǐng)導(dǎo)提交稽核報(bào)告，對(duì)于經(jīng)稽核未發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法行為的稽核對(duì)象，在稽核結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)書面告知其稽核結(jié)果，在告知前應(yīng)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

12、被稽核對(duì)象弄虛作假、隱瞞事實(shí)情況的，在稽核工作結(jié)束后的10個(gè)工作日內(nèi)向被稽核對(duì)象發(fā)出《稽核問(wèn)題整改意見書》，責(zé)令其限期整改。拒不改正又不提出復(fù)查申請(qǐng)的，提請(qǐng)縣醫(yī)保局依法處罰。

13、稽查工作應(yīng)建立稽查臺(tái)賬，負(fù)責(zé)被稽核對(duì)象落實(shí)整改情況實(shí)施的跟蹤督查。

14、稽核工作人員應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是、客觀公正、秉公辦事、忠于職守、認(rèn)真負(fù)責(zé)，依法開展稽核工作，不得利用工作之便謀取私利。

15、保守被稽核單位的商業(yè)秘密及個(gè)人隱私。

16、為舉報(bào)人保密。

17、稽核人員實(shí)施稽核時(shí)，應(yīng)依法實(shí)行回避制度。

18、稽核工作人員在工作中濫用職權(quán)，徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。